PRÉ-MATRÍCULA - Curso de Especialização em Acupuntura Médica CEIMEC - Início ABRIL 2022

O tratamento da acupuntura como potente aliado na Síndrome da Dor Miofascial

A Síndrome da Dor Miofascial (SDM) é uma desordem clínica que afeta o sistema musculoesquelético, mais especialmente as fácias [1-3], gerando dores regionais, agudas e crônicas, muitas vezes ocasionando a chamada ‘dor referida’, onde a área dolorosa é geralmente um Ponto-Gatilho (PG, do inglês Trigger Point) do músculo realmente afetado [1, 4-7]. Os PGs podem ter característica ativa ou latente [1], com a dor ocorrendo de repente, de uma vez só, ou sendo algo constante [8]. Embora diversos estudos demonstrem que a SDM seja uma patologia bastante frequente e heterogênea, dados acerca da sua prevalência e etologia ainda permanecem destoantes [4-6, 8-12]. Quando bem tratados, a dor pode ter remissão depois de semanas [8].

A patofisiologia da SDM ainda é questão de discussão entre os estudiosos da área, sendo a Hipótese Integrativa de Simon a mais aceita nos dias de hoje [13, 14]. Resumidamente, Simon propõe que a síndrome dolorosa miofascial possa se iniciar ou se agravar com a liberação anormal do neurotransmissor de acetilcolina, levando um aumento da tensão das fibras musculares que, por sua vez, levam a uma diminuição do fluxo sanguíneo e consequente hipóxia local. Essa redução do aporte de oxigênio leva a uma disfunção mitocondrial e, por consequência, libera substâncias sensibilizadoras, ocasionando sensações dolorosas por ativar nociceptores e, por fim, leva a uma modulação autonômica que culmina novamente em uma liberação anormal de acetilcolina, recomeçando o ciclo [15].

Suas principais causas envolvem o uso repetitivo dos músculos, injúria que predisponha a presença de PGs, má postura, estresse e ansiedade, infecções crônicas, falta de vitaminas, entre outras [1, 2, 4, 8, 15]. Alguns pacientes com SDM podem desenvolver casos de fibromialgia quando os pontos-gatilho são mais presentes e diversos [15].

O diagnóstico da dor miofascial é essencialmente clínico por pressão na área dolorosa [1, 4, 12], embora alguns trabalhos já defendam o uso de eletromiografia como poderoso aliado no diagnóstico dessa condição, bem como para diagnósticos diferenciais [15]. O tratamento dessa dor inclui o uso de medicamentos, injeções nos PGs e/ou terapia física [4], todos objetivando a correção do desbalanço estrutural e mecânico [10, 16, 17].



O exercício físico pode ser um grande aliado tanto por fornecer um maior alongamento dos músculos, como aumentar o aporte de oxigênio dos mesmos [4]. Entretanto, embora tenham diversas propostas de tratamento para a SDM, nenhuma ainda é totalmente indicada [18]. Muitos estudos têm sugerido a utilização da acupuntura ou derivados como tratamento primário da SDM, o que tem se mostrado bastante eficaz no controle da dor [10, 19, 20], e com poucos efeitos adversos relacionados.

A acupuntura é uma técnica milenar advinda da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) cuja proposta de intervenção é reestabelecer o equilíbrio pela estimulação de pontos específicos do meridiano [21]. No Ocidente, por outro lado, faz-se pouca distinção entre a acupuntura tradicional oriental e seus derivados, como a técnica do agulhamento a seco, que pode estimular diretamente o nó de contração dos PGs, conhecidos estes como Pontos Ashi [6, 10, 14, 22]. É proposto que seu mecanismo de ação seja baseado em uma relação com o sistema imunológico, hormonal e nervoso [14], sendo bastante eficaz na melhoria inicial dos sintomas da SDM pela rápida resposta de contração muscular. Quando preciso e repetitivo, alguns estudos sugerem que pode ser mais eficaz que outras técnicas, como o uso de anestésicos locais [23].

Entretanto, essa suposta superioridade é discutida em alguns trabalhos. Ga e colaboradores, em 2007, observaram possíveis diferenças do efeito da acupuntura e da injeção local de lidocaína nos pontos gatilho em idosos com dores crônicas no ombro e/ou pescoço [24]. O estudo, simples cego, foi composto por 39 participantes com dores percebidas em um ou dois lados do corpo. Os voluntários foram aleatoriamente divididos entre os grupos acupuntura e injeção. Os índices relacionados a dor, mobilidade e sintomas depressivos foram avaliados antes da primeira sessão, e acompanhados nas 3 semanas posteriores. Como resultado, foi observado que ambos grupos tiveram melhorias significativas, mas iguais após os tratamentos. O estudo não cita a utilização de grupos controles.

Ainda, não foi observado diferenças na melhora dos 64 voluntários aleatoriamente alocados no grupo de acupuntura e dos voluntários tratados com exercícios físicos aeróbicos em um estudo publicado em 2018 [18] embora, de forma similar ao estudo anterior, ambos apresentaram melhorias em relação ao período anterior do estudo, cujo qual os voluntários relataram dores persistentes por pelo menos dois meses. Embora os pesquisadores tenham solicitado a todos os voluntários, independente do grupo alocado, a realizar alongamento duas vezes ao dia para diminuir possíveis vieses no delineamento experimental, outras limitações podem ser apontadas, tais quais falta de grupo controle não tratado, e baixa homogeneidade entre os sexos.

A acupuntura também pode ser uma opção de tratamento caso outras propostas de intervenção não sejam eficazes. Foi publicado, em 2017, um estudo piloto da relação entre a dor pélvica crônica secundária à SDM não responsiva ao bloqueio anestésico local com o possível tratamento de acupuntura [17]. Nesse estudo, 17 mulheres na pré-menopausa com SDM moderada a grave foram submetidas a acupuntura Pontos Ashi identificados por palpação. As sessões ocorreram semanalmente por 10 semanas consecutivas, e, surpreendentemente, todas as voluntárias relataram uma diminuição da intensidade percebida de dor, sendo essa melhora mantida após 6 meses da terapia derivada da MTC.

Ainda, os derivados da acupuntura, o agulhamento seco e a punção com aplicação de medicamento, parecem ter semelhante melhora na sensação de dor. Esse dado foi levantado e discutido em um estudo de Lopez-Martos e colaboradores publicado em 2018 [16].



Englobando 60 voluntários com dor a pelo menos seis meses em PGs temporomandibular, os participantes foram aleatoriamente divididos em três grupos: i) voluntários tratados com punção transcutânea – acupuntura; ii) punção sem aplicação de medicamentos – agulhamento a seco; iii) pressão aplicada a pele sem penetração. As sessões foram mantidas 1x por semanas por 3 semanas consecutivas, e os voluntários foram analisados antes do tratamento, e nos dias 28, 42 e 70 após tratamento. Como resultado, foi observado melhoria na dor em repouso, durante a mastigação e para a abertura interincisal máxima nos grupos de punção com e sem medicação, sendo o grupo com aplicação com possível melhoria um pouco mais rápida nos primeiros dias. Ambos grupos se diferiram do controle.

Comparando apenas a acupuntura com grupo controle, um estudo publicado em 2015 por Correia e colaboradores, no Brasil, observou uma melhoria da intensidade de dor nos voluntários após algumas sessões de acupuntura tradicional com estimulação de pontos craniais [25].

Outro estudo de caso, publicado em 2020, também observa uma melhoria da acupuntura em PGs em uma paciente de 46 anos com dores crônicas e persistente na região mandibular próxima ao primeiro molar [26]. Outros exemplos de pesquisas favoráveis ao uso de acupuntura são levantados na revisão de Wang e colaboradores [27].

Essa revisão, publicada em 2017, teve como objetivo observar a eficácia da acupuntura manual em pacientes com SDM realizando uma revisão de bibliografia nos principais bancos de dados científicos [27]. Como critério de inclusão, Wang e colaboradores consideraram artigos realizados de forma controlada e randomizada, comparando a acupuntura manual com acupuntura sham. No total, 10 artigos foram selecionados, e todos demonstraram um efeito positivo da acupuntura manual na diminuição da intensidade à dor tanto quanto estimulado os PGs, como quando estimulado os pontos pré-definidos da acupuntura tradicional. Além da melhora da auto-percepção da dor, a acupuntura manual também se mostrou efetiva quando analisado o nível de irritabilidade do músculo quando o mesmo é estimulado.

Portanto, considerando os artigos selecionados e as conclusões levantadas nos trabalhos experimentais e de revisão, pode-se considerar uma eficácia da terapia da acupuntura, ou seus derivados, a curto e médio prazo em pacientes com SDM.

Entretanto, o mecanismo pelo qual há a produção de efeito antinociceptivo é ainda discutido [10], podendo ter relação com o mecanismo de redução de opioides [27].

Ainda, pode-se observar um alto índice de vieses nos trabalhos selecionados, sejam pela baixa participação de voluntários, pela não-homogeneidade entre os sexos, falta de grupos controles, entre outros. Portanto, embora bastante promissor, mais estudos científicos rigorosos devem ser realizados para observar a real eficácia da acupuntura nesses pacientes.



REFERÊNCIAS

  1. Gerwin, R.D., Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep, 2001. 5(5): p. 412-20.
  2. Yeng, L.T., H.H.S. Kaziyama, and M.J. Teixeira, Síndrome dolorosa miofascial. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM & Dor Orofacial, 2010. 3(9).
  3. Stecco, A., et al., Fascial components of the myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep, 2013. 17(8): p. 352.
  4. Saxena, A., et al., Myofascial pain syndrome: an overview. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2015. 29(1): p. 16-21.
  5. Batista, J.S., A.M. Borges, and L.M. Wibelinger, Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia. Revista dor, 2012. 13(2): p. 170-174.
  6. Galasso, A., et al., A Comprehensive Review of the Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Curr Pain Headache Rep, 2020. 24(8): p. 43.
  7. Perez-Palomares, S., et al., Contributions of myofascial pain in diagnosis and treatment of shoulder pain. A randomized control trial. BMC Musculoskelet Disord, 2009. 10: p. 92.
  8. Gerwin, R.D., Myofascial Trigger Point Pain Syndromes. Semin Neurol, 2016. 36(5): p. 469-473.
  9. Couppe, C., et al., Myofascial trigger points are very prevalent in patients with chronic tension-type headache: a double-blinded controlled study. Clin J Pain, 2007. 23(1): p. 23-7.
  10. Borg-Stein, J. and M.A. Iaccarino, Myofascial pain syndrome treatments. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014. 25(2): p. 357-74.
  11. Vazquez-Delgado, E., J. Cascos-Romero, and C. Gay-Escoda, Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review. (I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2009. 14(10): p. e494-8.
  12. Taheri, N., et al., Quantification of dry needling on myofascial trigger points using a novel ultrasound method: A study protocol. J Bodyw Mov Ther, 2016. 20(3): p. 471-6.
  13. Gerwin, R.D., J. Dommerholt, and J.P. Shah, An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation. Curr Pain Headache Rep, 2004. 8(6): p. 468-75.
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  15. Tantanatip, A. and K.V. Chang, Myofascial Pain Syndrome, in StatPearls. 2021: Treasure Island (FL).
  16. Lopez-Martos, R., et al., Randomized, double-blind study comparing percutaneous electrolysis and dry needling for the management of temporomandibular myofascial pain. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2018. 23(4): p. e454-e462.
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  24. Ga, H., et al., Acupuncture needling versus lidocaine injection of trigger points in myofascial pain syndrome in elderly patients–a randomised trial. Acupunct Med, 2007. 25(4): p. 130-6.
  25. Correia, L.M.F., D. Alberti, and S.S. Lopes, Avaliação do controle da dor miofascial crônica em cabeça e pescoço utilizando a técnica Nova Crânio Acupuntura de Yamamoto em acompanhamento durante 8 semanas. Revista Dor, 2015. 16: p. 81-85.
  26. Handa, T. and T. Ichinohe, Acupuncture Combined with Trigger Point Injection in Patient with Chronic Myofascial and Referred Pain. Bull Tokyo Dent Coll, 2020. 61(2): p. 121-126.
  27. Wang, R., et al., Manual acupuncture for myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Acupunct Med, 2017. 35(4): p. 241-250.

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Médico Fisiatra e Acupunturista, com Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo. Médico Coordenador e Colaborador do CEIMEC.

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